sumber: mommabe.com

Pentingnya Birth Plan Form

Memiliki Birth Plan secara tertulis akan memudahkan orang sekitar untuk menangani Bunda ketika masa kontraksi tiba. Beberapa Rumah Sakit support birth plan dan menempelnya di buku kontrol kehamilan. Selain memudahkan orang sekitar, ahli medis pun akan semakin mudah mengerti akan kemauan Bunda saat persalinan tiba.

Saat menyusunnya, Bunda bisa berdikusi dengan Ayah terkait isi dari Birth Plan tersebut. Jika Ayah tidak setuju, sebaiknya pilih plan lain yang sama-sama disetujui oleh Ayah dan Bunda.

Meskipun demikian, Ayah juga perlu paham bahwa proses persalinan merupakan hari penting yang penuh perjuangan. Mengikuti kemauan Bunda dalam Birth Plan bisa menjadi salah satu hal yang dapat mempermudah proses persalinan tersebut.

Untuk lebih memudahkan Ayah dan Bunda dalam menyusun Birth Plan, berikut contoh Birth Plan yang dapat diadopsi.

Birth Plan

Hari/Tanggal                           : _________________________________________

Nama                                      : _________________________________________

Alamat                                                : _________________________________________

Nomor Kontak                         : _________________________________________

Nama Pasangan                      : _________________________________________

Nomor Kontak                         : _________________________________________

Pendamping Persalinan          : _________________________________________

Nomor Kontak                         : _________________________________________

Hari Perkiraan Lahir               : _________________________________________

Alergi                                      : _________________________________________

Golongan darah                      : _________________________________________

Rhesus                                     : _________________________________________

Perawatan kehamilan oleh     : _________________________________________

Rencana melahirkan di           : _________________________________________

Proses melahirkan yang diinginkan

O Normal

O Waterbirth

O Lotusbirth

O Homebirth

O Gentlebirth

O Bedah Cesar

Selama masa kehamilan, saya telah menjalani kelas/terapi berikut, untuk membantu proses persalinan dan melahirkan

O Hypnobirthing

O Gentlebirth

O Prenatal yoga

O Akupresur

O Chiropractic

O Akupunktur

O Senam hamil

O ___________________________________

O ___________________________________

Perihal Induksi Persalinan

Jika umur kehamilan saya telah lewat dari hari perkiraan lahir, namun kondisi ibu, bayi dan keseluruhan baik dan sehat, saya memilih :

O Tidak dibantu dengan induksi persalinan

O Dibantu dengan induksi persalinan

Jika dibantu dengan induksi, saya ingin induksi dilakukan dengan cara :

O Memecahkan ketuban

O Stimulasi putting payudara

O Gel Prostaglandin

O Induksi alami (obat-obatan herbal)

O Berjalan – jalan saja

O Infus Pitocin

O ___________________________________

O ___________________________________

Kondisi Sekitar

keperluan bayi baru lahir
sumber: turktoyu.com

Saya ingin orang – orang yang saya sebutkan ini hadir : _____________________

Saat proses melahirkan, saya ingin didampingi oleh : _______________________

Hal – hal lain yang saya inginkan saat persalinan/melahirkan :

O Saya ingin mendengarkan music (saya membawa perlengkapannya)

O Saya ingin cahaya yang redup

O Saya ingin menggunakan pakaian saya sendiri

O Saya ingin merekam proses persalinan dan kelahiran bayi saya

O Saya ingin bebas bergerak saat menanti kelahiran

O Saya ingin mandi terlebih dahulu sebelum melahirkan

O _________________________________________________________________

O _________________________________________________________________

Perlengkapan

Saya ingin perlengkapan berikut tersedia (sebisanya)

O Kolam waterbirth

O Birthing Ball (Bola Persalinan)

O Aromaterapi

O _______________________________________________

Monitoring / Pemeriksaan

O Jika tidak ada tanda – tanda kegawat daruratan, saya ingin agar monitoring menggunakan alat medis dilakukan seminimal mungkin

O Saya mengizinkan pihak medis menggunakan peralatan medis untuk pemeriksaan dan monitoring kesehatan saya dan janin

O _________________________________________________________________

Penggunaan Obat Bius

O Saya ingin proses persalinan dan melahirkan dilakukan secara alami tanpa intervensi obat bius (seperti epidural/ILA)

O Saya izinkan pihak medis memberikan obat pengurang rasa sakit selain epidural/ILA

O Saya ingin menggunakan bius ILA

O Saya ingin menggunakan bius Epidural

O _________________________________________________________________

O _________________________________________________________________

Kala I (Proses persalinan)

O Saya ingin pasangan saya selalu hadir mendampingi selama kala I persalinan

O Jika pembukaan jalan lahir masih awal (pembukaan 1-3), saya ingin pulang terlebih dahulu dan menunggu di rumah

O Jika pembukaan jalan lahir masih awal (pembukaan 1-3), saya ingin menunggu di ruang rawat inap

O Saya tidak ingin dilakukan intervensi medis apapun selama kala I persalinan sekalipun prosesnya berjalan lebih lama dari seharusnya (dengan catatan bahwa kondisi janin dan saya masih sehat)

O Saya tidak ingin air ketuban dipecahkan oleh tenaga medis

O Saya ingin periksa dalam (VT) dilakukan seperlunya saja, tidak lebih dari ___ kali

O Saya ingin bebas makan/minum

O Saya ingin bebas melakukan apa yang saya inginkan (selama tidak bertentangan dengan peraturan rumah sakit)

O _________________________________________________________________

O _________________________________________________________________

Kala II (Proses melahirkan)

O Saya ingin proses melahirkan dilakukan dengan posisi yang saya inginkan, yaitu _______________________________________

O Saya ingin menyaksikan bayi saya saat crowning dengan menggunakan cermin

O Saya ingin bisa menyentuh kepala bayi saya saat crowning

O Saya ingin ada bidan/perawat yang membantu memegang kedua kaki saya saat proses mengejan

O Saya ingin melakukan proses mengejan sesuai dengan dorongan yang ada dari tubuh saya sendiri

O Saya tidak ingin proses melahirkan diberikan batas waktu saat mengejan, selama kondisi bayi dan saya masih sehat

O Saya ingin pendamping melahirkan membantu saya rileks saat proses melahirkan

O Saya tidak ingin tenaga medis melakukan proses episiotomy

O Saya tidak ingin dilakukan bantuan medis menggunakan vakum kecuali memang darurat

O Saya tidak ingin dilakukan bantuan medis menggunakan forceps kecuali memang darurat

O _________________________________________________________________

O _________________________________________________________________

O _________________________________________________________________

O _________________________________________________________________

Saat Bayi Lahir & Setelahnya

O Saya ingin pasangan saya yang menangkap bayi saya saat ia lahir

O Saya ingin _________________________ yang menangkap bayi saya saat ia lahir

O Saya ingin bayi saya segera diletakkan di dada saya setelah ia lahir, tanpa dibersihkan terlebih dahulu

O Saya ingin pasangan saya diizinkan untuk memotong tali pusatnya

O Saya ingin memotong tali pusat bayi saya

O Saya ingin melakukan delayed cord clamping, sampai tali pusatnya berhenti berdetak

O Saya ingin melakukan lotus birth dan tali pusat tidak perlu dipotong dari bayi saya

O Saya ingin tali pusat bayi dipotong oleh tenaga medis/dokter

O Saya ingin bayi saya dimandikan 6 jam setelah ia lahir

O Saya ingin melihat plasenta setelah dilahirkan

O Saya tidak ingin melihat plasenta setelah dilahirkan

O Saya ingin agar bayi saya diberikan imunisasi _______________________ maksimal 12 jam setelah ia dilahirkan

O Saya mengizinkan bayi saya diberikan tetes mata antibiotik setelah ia lahir

O Saya mengizinkan bayi saya diberikan suntik Vit K setelah ia lahir

O Saya ingin melakukan proses IMD selama minimal 1.5 jam

O Saya paham betul terhadap langkah – langkah dalam proses IMD

O Selama melakukan proses IMD, saya izinkan bayi saya dipakaikan topi dan diselimuti bersama saya tapi tidak dipakaikan baju

O Jika proses IMD masih berjalan sementara ruangan hendak digunakan, saya ingin tetap melakukan proses IMD dan dipindahkan ke ruang rawat inap dengan posisi bayi masih berada di dada saya

O Saya tidak ingin dipisahkan dari bayi saya selama minimal 24 jam setelah ia lahir, kecuali kondisi tidak memungkinkan

O Saya ingin bayi saya dirawat dalam 1 ruangan dengan saya (rawat gabung / room-in) kecuali saat ia dimandikan dan waktu besuk

O Saya ingin pasangan saya hadir dan dapat melihat saat pertama kalinya bayi dimandikan

O _________________________________________________________________

Bedah Cesar

O Saya tidak ingin melakukan proses bedah cesar kecuali terjadi kondisi medis yang memang mengharuskan

O Jika harus dilakukan bedah cesar, saya ingin pasangan saya hadir mendampingi

O Saya ingin menyentuh bayi saya setelah ia dilahirkan

O Saya ingin pasangan saya menggendong bayi saya setelah dilahirkan

O Saya ingin merekam jalannya proses bedah cesar

O Saya tetap ingin melakukan proses IMD sesegera mungkin

O _________________________________________________________________

O _________________________________________________________________

Proses Menyusui

O Saya ingin memberikan ASI Eksklusif

O Jika ASI saya belum keluar setelah melahirkan, saya tidak mengizinkan bayi saya diberikan asupan cairan apapun selama 3×24 jam setelah ia lahir

O Saya tidak mengizinkan pihak manapun memberikan susu formula pada bayi saya

O Jika ASI saya belum keluar, saya ingin pihak medis membantu menstimulasi agar ASI cepat keluar dengan cara apapun (spt: pemijatan payudara)

O Jika terpaksa diberikan susu formula, saya ingin pemberian susu formula TIDAK menggunakan botol dot

O Jika terpaksa diberikan donor ASI, saya ingin pemberian ASI donor TIDAK menggunakan botol dot

O Saya paham adanya resiko bingung putting

O Jika ada bingkisan yang berisi susu formula dari rumah sakit, mohon agar susu formula tersebut disingkirkan terlebih dahulu

O Jika saya mengalami masalah dalam proses menyusui, saya ingin berkonsultasi dengan konselor laktasi

O _________________________________________________________________

O _________________________________________________________________

Lain – Lain

Ngidam Tanda Kehamilan
Ngidam

O Saya paham mengenai kondisi bayi yang (mungkin) kuning dan mengizinkan untuk disinar hanya jika bilirubin di atas 12

O Saya mengizinkan pemeriksaan bilirubin melalui tes darah hanya jika bayi saya menunjukkan tanda – tanda kuning

O Saya ingin terus memberikan ASI selama bayi saya disinar

O Jika saya terpaksa pulang terlebih dahulu daripada bayi saya, saya tidak mengizinkan bayi saya diberikan cairan apapun selain ASI Perah yang akan saya berikan

O Sekalipun bayi saya masih harus berada di rumah sakit, saya tetap akan memberikan ASI secara eksklusif

O _________________________________________________________________

Hormat saya,

________________________

No Responses

Write a response